Premenstrual syndrome

To date, it is not known exactly when the teachings about premenstrual syndrome arose. Even the Roman doctor Soran of Ephesus suggested that a woman’s malaise before menstruation depends on the area where the woman lives, and the ancient physician Galen talked about the relationship of the painful state of women a few days before cyclic bleeding with the phases of the moon . However, the first scientific studies on the cyclical oscillations of certain physiological parameters were made by Russian scientists Alexander Reprev and Dmitry Ott . In 1931, Robert Frank in his article "The hormonal causes of premenstrual tension" ( English The hormonal causes of premenstrual tension ) gave the official definition of this condition - "premenstrual tension" ( English premenstrual tension ), and also formulated and explained some of the causes of physiological violations. In his opinion, part of the symptoms he studied was due to a decrease in serum levels of progesterone . After 10 years, Lewis Gray described the psychosexual disorders of a woman during PMS ^[4] . Since that time, this disease has been considered a nosological unit included in the classification of diseases of the 10th revision of the World Health Organization ^[8] .

Over time, attention to the problem of this symptom complex increases. This can be explained by an increase in the frequency of the disease and socio-economic aspects, since in about 5% of cases the symptoms are pronounced and cause a decrease in working capacity and the level of family and social adaptation ^[8] .

According to the hypothesis of the Australian biologist Michael Gillings, explaining the advisability of the existence of premenstrual syndrome (PMS) from the point of view of natural selection , while the previous menstruation is a nervous and irritable state, the chances of parting a woman with a sterile partner increase, which is an evolutionary advantage due to which the PMS is preserved in the population ^{[ 9]} .

In modern medicine, the following clinical forms of premenstrual syndrome are distinguished ^[10] .

• Neuropsychic - in this form, symptoms such as irritability , depression , weakness, tearfulness, aggressiveness prevail. Depression prevails in young women, and aggressiveness is determined in women at perimenopausal age ^[11] .
• Edematous - this form is characterized by the development of severe engorgement and soreness of the mammary glands , swelling of the face, legs, fingers. Many women have sweating and hypersensitivity to odors ^[11] .
• Cephalgic - characterized by the development of a pulsating headache with radiation to the eyeballs. Headaches are usually accompanied by the appearance of nausea , vomiting . Blood pressure does not change. About a third of patients with this form have depression , pain in the heart, excessive sweating, numbness of the hands ^[11] .
• Crisis - characterized by sympathetic-adrenal crises . Crises begin with an increase in blood pressure , then there is a feeling of compression behind the sternum, fear of death, a feeling of heart palpitations . Typically, crises most often occur in the evening or at night and can be caused by stressful situations, fatigue, and infectious diseases . Crisis can often result in excessive urination ^[11] .
• Atypical ^[3] .

In addition, premenstrual syndrome is divided into stages ^[3] :

• compensated (symptoms at the stage do not progress with age and cease with the onset of menstruation);
• subcompensated (the severity of premenstrual syndrome at this stage worsens with age, and the symptoms disappear only after the cessation of menstruation);
• decompensated (at this stage, the symptoms of premenstrual syndrome continue for several days after the cessation of menstruation, and the intervals between their cessation and appearance are reduced).

Depending on the severity of clinical signs, PMS are divided into mild and severe degrees ^[12] .

To date, the following main risk factors for the development of premenstrual syndrome can be distinguished ^[4] :

• Caucasian race ;
• living in large cities;
• occupation by intellectual work;
• the presence of PMS in an identical twin sister ;
• late reproductive age;
• the presence of stress and depression;
• frequent pregnancy or, conversely, their absence;
• miscarriages or abortions;
• toxicosis of pregnant women;
• the presence of side effects when taking combined oral contraceptives ;
• gynecological operations;
• inflammatory diseases of the reproductive system ;
• genital candidiasis ;
• head injuries ;
• neuroinfection ;
• other neuroendocrine diseases;
• lack of physical activity;
• food imbalance.

The frequency of premenstrual syndrome depends entirely on the woman's age: the older - the higher the frequency, it ranges from 25 to 90%. At the age of 19 to 29 years, PMS is observed in 20% of women, after 30 years, the syndrome occurs in approximately every second woman. After 40 years, the frequency reaches 55%. Cases have also been reported when premenstrual syndrome was observed in girls immediately after the onset of menarche . In addition, PMS is more often observed in emotionally labile women with a lack of body weight and intellectual stress. Provoking factors such as childbirth and abortion, neuropsychic stress, and infectious diseases play a role in the manifestation of the symptoms of the cyclic syndrome. More often, PMS is found in women with disorders of the central nervous system , gastrointestinal tract , as well as the cardiovascular system and can be observed both during the ovulatory cycle (a cycle in which the egg is released from the ovary into the body cavity) and anovulatory (cycle in which there is no egg yield) ^{[5] [8] [11] [13]} .

Currently, the etiopathogenetic mechanisms of the syndrome are not well understood. There are many hypotheses that explain the onset of PMS symptoms, but at the moment there is no clear pathophysiological and biochemical justification for its occurrence and development. Today, scientists are considering several theories of the etiology of premenstrual syndrome ^[14] :

• hormonal;
• allergic
• theory of "water intoxication";
• theory of hyperadrenocortical activity and aldosterone increase ^[5] ;
• theory of psychosomatic disorders ^[10] .

The very first established theory of the genesis of premenstrual syndrome is hormonal , the founder of which is Robert Frank. In 1931, he suggested that premenstrual syndrome is caused by a violation of the ratio of estrogen and progesterone in the luteal phase of the menstrual cycle . An excess of the first hormone and a lack of the second contributes to the development of symptoms such as, for example, headache , adynamia , increased fatigue, and decreased urine output . This is explained by the fact that a large amount of estrogen causes hypoglycemia , which is characterized by a feeling of fatigue, and a lack of progesterone leads to fluid retention in the body ^{[14] [15]} . The main point of the hormonal theory is the thesis: “PMS does not exist without ovarian activity,” that is, premenstrual syndrome cannot occur before puberty , after menopause , during pregnancy, and in women who do not have ovaries ^[4] .

Currently, there are works that prove that the hormonal background of a woman with PMS does not change (for example, Ottel’s work in 1999). In this regard, it can be assumed that premenstrual syndrome develops not only from progesterone deficiency, but also from the characteristics of its metabolism in the central nervous system . With normal metabolism, progesterone is able to form allopregnanolone , which stimulates GABA-A receptors , and also increases the activity of chloride ion tubules of neural membranes, providing a sedative effect. In disorders of the progesterone metabolism in the central nervous system, the hormone forms pregnanolone , which is an antagonist of A- and B-GABA receptors , the presence of which can explain the clinical manifestations of PMS. Pregnanalon can also cause depression , which is common in premenstrual syndrome. In addition, in the hormonal theory of the occurrence of PMS, changes in the content of androgens (such as testosterone , androstenedione , etc.), corticosteroids , as well as hyperproduction of the posterior and middle lobes of the pituitary gland are considered ^[4] .

According to allergic theory , premenstrual syndrome is the result of hypersensitivity to endogenous progesterone. Its essence can be proved using a positive intradermal test with sex steroid hormones in the luteal phase of the menstrual cycle ^[4] .

The theory of "water intoxication" says that fluid retention in patients with PMS is caused by neuroendocrine disorders, for example, changes in the " renin - angiotensin - aldosterone " system. It is assumed that increased secretion of the adrenocorticotropic hormone by the pituitary gland under the influence of stress, as well as high levels of the hormones serotonin and angiotensin II, affects the increase in the formation of aldosterone. Angiotensinogen , in turn, is secreted by the liver under the influence of estrogens, and renin is an enzyme that converts angiotensinogen into angiotensin ^[14] .

The theory of hyperadrenocortical activity and an increase in aldosterone hypothesizes that estrogens are able to increase plasma renin levels by increasing angiotensinogen by the liver , and therefore the activity of the hormones renin and angiotensin II increases, which leads to an excess of aldosterone. In turn, progesterone increases renin activity, resulting in increased secretion and excretion of aldosterone. So, with aldosteronism in the renal tubules, sodium is reabsorbed , during which potassium and calcium are lost, as well as fluid accumulates in the tissues, and progesterone is an antagonist of aldosterone, which means that secondary hyperaldosteronism can develop if it is deficient ^[5] .

The most modern theory of the genesis of PMS is the theory of “metabolic disorders of neurotransmitters in the central nervous system” . According to this hypothesis, premenstrual syndrome can be considered as a functional disorder of the central nervous system due to the action of external factors against the background of congenital or acquired lability of the hypothalamic-pituitary-ovarian system ^[4] .

In recent years, in the pathogenesis of PMS, considerable attention has been paid to the peptides of the intermediate pituitary gland : melanostimulating hormone . This hormone, under the influence of sex steroids and when interacting with endorphin, can contribute to mood changes. Endorphins can also cause changes in mood, behavior, increased appetite and thirst. In some cases, an increase in prolactin , vasopressin levels and their inhibitory effect on the action of prostaglandin E caused by endorphins can result in engorgement of the mammary glands, constipation , fluid retention in the body, and flatulence ^[10] .

Among other things, the development of premenstrual syndrome may be associated with the presence of vitamin deficiency in the luteal phase of the menstrual cycle ^[5] .

The menstrual cycles of a woman are directly related to the ovaries and, accordingly, to estrogens. The most active hormone of the estrogen group is estradiol , which is synthesized in the follicles , the other two estrogens, which are derivatives of estradiol, are also synthesized in the adrenal glands and the placenta . During the menstrual cycle, these hormones induce proliferation of the endometrium and vaginal epithelium , as well as increased secretion of mucus by the cervical glands . In addition, estrogen secretion stimulates the manifestation of secondary sexual characteristics in women, an increase in the mammary glands during pregnancy, synthesis of a number of transport proteins, and regulates luteinizing hormone and gonadoliberin ^{[16] [17]} .

Progesterone, in turn, is produced by the corpus luteum of the ovary , placenta and adrenal glands. It is formed in the second half of the menstrual cycle, acting on the endometrium and inducing mucus secretion. Like estrogen, progesterone is responsible for the enlargement of a woman's mammary glands during pregnancy. In addition, this hormone performs the function of restraining the contractile muscles of the uterus, and its use from 5 to 25 days of the menstrual cycle can inhibit ovulation ^[17] .

The clinical picture of premenstrual syndrome is characterized by its symptomatic variety. It includes ^[11] :

• psycho-emotional symptoms (eg, irritability , depression , tearfulness );
• symptoms of vegetative-vascular disorders ( headache , nausea , vomiting , heart pain);
• symptoms reflecting metabolic and endocrine disorders (engorgement of the mammary glands , edema , itching , fever , etc.).

Depending on the predominance of certain symptoms, four main clinical forms of the disease are distinguished: neuropsychic, edematous, cephalgic and crisis. In addition, depending on the number, duration and intensity of symptoms during PMS, mild and severe forms of the course of the disease are distinguished. A mild form of PMS is a condition in which 3-4 symptoms are observed 2-10 days before menstruation, and a severe condition is characterized by a manifestation of 5-12 symptoms 3-14 days before the onset of menstruation. Three stages of the syndrome are also distinguished: compensated, subcompensated, and decompensated ^[10] .

The clinic of the neuropsychic form of PMS is expressed by symptoms such as irritability , depression , weakness , aggressiveness , tearfulness , as well as hypersensitivity to smells and sounds, numbness of the extremities, engorgement of the mammary glands and flatulence . It was noted that while depression prevails in young women with this form of premenstrual syndrome, aggressiveness prevails in the transitional age. The neuropsychic form takes first place in prevalence among other forms, it is observed in about 43.3% of sick women. Средний возраст пациенток с данной формой ПМС составляет 33±5 года. В раннем репродуктивном возрасте данная форма регистрируется у 18 %, в активном репродуктивном — у 69 %, в позднем — у 40 % страдающих предменструальным синдромом ^{[4] [10]} .

В клинической картине отёчной формы ПМС преобладает болезненность молочных желёз, отёчность лица и конечностей, вздутие живота , зуд кожи, а также потливость и слабость. У большинства женщин с ПМС в лютеиновую фазу наблюдается задержка жидкости до 500—700 мл. Отёчная форма предменструального синдрома занимает третье место по распространённости среди других форм циклической болезни, уступая нервно-психической и цефалгической (встречается у 20 % женщин). Данная форма ПМС является наиболее распространённой у женщин раннего репродуктивного возраста (≈ 46 %), а реже всего отёчная форма встречается у женщин активного репродуктивного возраста (≈ 6 %) ^{[4] [10]} .

Клинической картине цефалгической формы предменструального синдрома характерны головные боли , раздражительность, тошнота , рвота , головокружение , повышенная чувствительность к запахам и звукам, депрессии, боли в сердце, нагрубание молочных желёз, онемение рук, потливость. Головная боль при данной форме болезни пульсирующая, дёргающая и начинается в височной доле. Цефалгической форме ПМС характерно тяжёлое течение с постоянными рецидивами. По распространённости данная форма занимает второе место и встречается примерно у 20 % страдающих синдромом женщин. Наиболее часто наблюдается у больных раннего и позднего репродуктивного возраста (≈ 32 % и 20 %, соответственно) ^{[4] [10]} .

При кризовой форме ПМС ярко выражены симпатоадреналовые кризы , которые начинаются с повышения артериального давления , появления страха смерти , чувства сдавления груди, онемения конечностей. Кризы, как правило, возникают вечером или ночью и заканчиваются обильным мочеотделением. Такие кризы могут быть результатом продолжительных стрессов, усталости, инфекций. Данная форма — наиболее тяжёлое проявление предменструального синдрома, однако наименее распространённое. Всего у 4 % больных женщин раннего репродуктивного возраста наблюдается кризовая форма ПМС, у 12,5 % больных активного фертильного возраста и у 20 % позднего ^{[4] [10]} .

Однако помимо этих основных четырёх форм предменструального синдрома, существует атипичная форма , включающая в себя гипертермическую, гиперсомническую формы, офтальмоплегическую форму мигрени, а также циклические аллергические реакции. Гипертермической форме характерно повышение температуры тела во вторую фазу и её снижение с началом менструации, гиперсомнической форме — сонливость в эту фазу менструального цикла. Офтальмоплегическая форма мигрени характеризуется односторонним закрытием глаза, а также гемипарезом в лютеиновую фазу. Циклические аллергические реакции включают в себя язвенный гингивит и стоматит , рвоту, бронхиальную астму , иридоциклит , менструальную мигрень ^[3] .

На сегодняшний день известно более 200 симптомов предменструального синдрома, однако наиболее распространёнными считаются раздражимость , напряжённость и дисфория ^[18] .

Показано, что симптомы предменструального синдрома более выражены, если в крови женщины содержится больше С-реактивного белка (HS-CRP), уровень которого повышается при воспалении ^[19] .

В связи с тем, что симптомов ПМС насчитывается огромное количество, в диагностике заболевания имеются некоторые трудности. Основой проведения диагностики является цикличность патологических симптомов, возникающих за несколько дней до менструации. Женщины, страдающие данным синдромом зачастую обращаются к специалистам разных профессий в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, однако иногда врачи, не подозревая у пациентки ПМС, считают лечение этих симптомов положительным, хотя на самом деле такой же эффект будет и без лечения сразу по началу первой фазы менструального цикла, а с наступлением через месяц лютеиновой фазы отмечается только ухудшение состояния больной ^{[6] [10] [11]} .

Нередко установлению диагноза помогает ведение женщиной своеобразного дневника, в котором ежедневного в течение всего менструального цикла отмечаются все симптомы. Помимо этого, необходимо проведение электроэнцефалограммы и реоэнцефалографии сосудов головного мозга , определение пролактина , ПГE ₂ , прогестерона в крови до и во время менструации. В зависимости от тяжести заболевания и возраста больной также оценивают состояние центральной нервной системы , уточняют уровни поражения головного мозга с помощью рентгенологических и нейрофизиологических исследований ^{[10] [11]} .

При нервно-психической форме ПМС необходимо проконсультироваться у невролога и психиатра , которые, как правило, назначают проведение ЭЭГ, РЭГ и краниографию . При отёчной форме необходимо следить за диурезом и количеством выпитой жидкости в течение 3—4 дней до и во время менструации (в нормальном состоянии жидкости выделяется на 300—400 мл больше, чем выпивается). При данной форме циклического синдрома возможно назначение маммографии , также определяют показатели остаточного азота и креатинина , исследуют выделительную функцию почек ^[14] . При цефалгической форме предменструального синдрома наблюдаются изменения костей свода черепа и турецкого седла , в связи с чем проводят их рентгенографию , выполняется ЭЭГ, РЭГ, изучается состояние глазного дна . Рекомендуется проконсультироваться у невропатолога, окулиста и аллерголога ^{[10] [11]} . При кризовой форме ПМС измеряется диурез, количество выпитой жидкости и артериальное давление . Проводится ЭЭГ , РЭГ сосудов головного мозга, краниография ^[15] .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику патологических симптомов предменструального синдрома необходимо проводить с хроническими заболеваниями, характеризующимися ухудшением состояния в лютеиновую фазу менструального цикла ^[12] :

При этих заболеваниях от назначенной терапии против симптомов ПМС улучшения самочувствия наблюдаться не будет ^[12] .

Главной целью лечения предменструального синдрома является нормализация функций гипоталамуса , дегидратация , а также устранение сопутствующих женских заболеваний, инфекций и токсикоза. Лечение ПМС зависит от тяжести течения синдрома, начальный курс которого длится около одного года. Улучшения состояния можно добиться только путём трёхмесячного цикла терапии с перерывом в 2—3 месяца, а при появлении рецидива курс лечения необходимо вновь продолжить. Основными методами лечения предменструального синдрома являются фармакотерапия , гормональная терапия и немедикаментозное ненаучное лечение ( акупунктура , физиотерапия и др.) ^[7] .

При положительном эффекте от проводимой терапии, рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витаминные препараты и транквилизаторы ^[11] .

Фармакотерапия

Основной целью фармакотерапии ПМС является облегчение симптомов, присутствующих почти у 80 % женщин. На практике ПМС не вылечивается, так как является хроническим заболеванием с длительным и циклическим течением, но применение некоторых препаратов, таких как фитопрепараты , психотропы , антиоксиданты , микроэлементы и некоторые другие поможет снять симптомы и улучшить качество жизни женщины ^[20] .

Фармакологический метод, безусловно, должен протекать с правильно дозированной физической нагрузкой, полноценным сном и отдыхом, а также правильным питанием. Организм женщины следует поддерживать следующими препаратами ^[21] :

• нейролептики ;
• кальций и витамин В6 , влияющие на эндокринную систему , которые, в свою очередь, приносят облегчение и уменьшают повышенную агрессивность и депрессивность;
• препараты, оказывающие ангиопротекторное действие ( витамины С , А , Е , принимающие участие в реакции тканевого метаболизма и микроэлементы, такие как цинк , медь , селен , осуществляющие контроль над реакциями окисления и предотвращающие появление в организме токсических продуктов);
• препараты, обладающие психотропными и седативными свойствами (группы ноотропов );
• фитопрепараты .

Нейролептик тиоридазин и транквилизатор диазепам , как правило, назначают по одной таблетке 2—3 раза в день с 14 дня менструального цикла и до начала менструации. Витамин А назначают по 35 мг, а поливитаминные препараты , такие как декамевит , назначают по 2 драже один раз в день, 5 % раствор пиридоксина по 1 мл внутримышечно в течение 20 дней. Кроме этого назначают диуретики , такие как верошпирон (по 25 мг 4 раза в день с 18 по 26 дни менструального цикла) или фуросемид (по 40 мг в сутки внутрь) ^[7] .

Гормональная терапия

Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы менструального цикла ^[11] и заключается в применении гормонов, таких как прогестерон , эстроген-гестагенные препараты , бромокриптин и других ^[22] . Как правило, прогестерон назначают на фоне применения диуретиков в лютеиновую фазу менструального цикла ежедневно до менструации или 17-ОПК по 1 мл 12%-го раствора внутримышечно, однако исследования, проведённые Кокрейновским Сотрудничеством , не доказали ни эффективности, ни безрезультатности применения прогестерона в лечении предменструального синдрома ^[23] . Также назначается норэтистерон по 5 мг с 16 дня менструального цикла в течение 10 дней при гиперэстрогении . На декомпенсированной стадии ПМС молодым девушкам, как правило, назначают бимекурин и нон-овлон по 0,5 мг или гестагены по 5 мг. Девушкам переходного возраста гестагены назначают в сочетании с андрогенами . При ановуляции в репродуктивном возрасте или в пременопаузе в первую фазу цикла назначают эстрогены, а во вторую — гестагены с андрогенами по 10—15 мг в сутки. Применение комбинированных оральных контрацептивов (сокращённо КОКов) является довольно частым терапевтическим методом, однако для больных, у которых ПМС развился, как побочное действие КОКов их применение неуместно ^[24] . Помимо этого, в гормональной терапии нередко выписывают напроксен по 250 мг 2 раза в день за несколько дней до начала менструации. Антигистаминные и антисеротониновые препараты применяют по одной таблетке до 4 раз в день. Также назначают пирацетам , аминалон и пикамилон ^[7] . При тяжёлой некомпенсированной форме предменструального синдрома у молодых женщин применяют комбинированные эстроген-гестагенные лекарственные препараты или норколут по контрацептивной схеме (начиная с 5-го дня цикла по 5 мг на протяжении 21 дня) ^[11] .

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение включает всевозможные виды массажа , бальнеотерапию , физиотерапию , а также рефлексотерапию . Помимо этого, назначают до 10 процедур эндоназального электрофореза с витаминами В1 с пятого дня менструального цикла. Сеансы рефлексотерапии проводятся через каждые 1—2 дня. В зависимости от тяжести течения заболевания план лечения может меняться. Так, при лёгких формах ПМС сначала назначается аэротерапия , бальнеотерапия, затем рекомендуется проводить гидроаэроионотерапию , общую франклинизацию , электросон , гальванизацию . После перерыва в 6—8 недель применяют курс электрофореза кальция, бальнеотерапия и санаторно-курортное лечение ^[7] .

Профилактика предменструального синдрома заключается в изменении привычного образа жизни и витаминотерапии . Необходимо исключить стрессовые ситуации, резкие смены климата, аборты и применение комбинированных оральных контрацептивов ^[3] . Положительно сказывается регулярное выполнение различных аэробных упражнений , сеансы релаксации , медитация или йога . Помимо этого, ни в коем случае нельзя злоупотреблять кофеином и алкоголем , также желательно принимать еду небольшими порциями в течение всего дня, чтобы исключить длительные периоды времени без пищи. Желательно следить за приёмом витаминов, так для профилактики раздражительности и усталости рекомендуется принимать 100 мг витамина В6 , 400 мг магния и 1000 мг кальция, а витамин E может быть полезен для молочных желёз ^[25] .

Прогноз при предменструальном синдроме чаще благоприятный, однако при отсутствии лечения и несоблюдении рекомендаций врача возможен рецидив заболевания. При тяжёлых формах ПМС у женщин старше 35 лет прогноз сомнительный, поэтому возможно назначение проведения хирургической операции — овариэктомии с последующим применением монотерапии эстрогенами ^[3] .

Сторонники ПМС как социального явления считают, что предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР, PMDD) и предменструальный синдром (ПМС, PMS) не связаны друг с другом. По их мнению, ПМДР — продукт химии мозга, а ПМС — культурный продукт ипохондрии . Большинство исследований по ПМС и ПМДР полагаются лишь на отчёты о самочувствии. По мнению социолога Carol Tavris, среди западных женщин распространено социально обусловленное ожидание ПМС или, по крайней мере, они уверены в его существовании, и женщины сообщают свои симптомы, исходя из этого ожидания ^[26] . Антрополог Emily Martin утверждает, что ПМС — это культурный феномен, популярность которого увеличивается по принципу положительной обратной связи , и, таким образом, является социальной конструкцией, которая способствует выученной беспомощности и является удобным оправданием. Tavris говорит, что на ПМС слишком легко списывают объяснения причин ярости и печали ^[27] . Решение о присвоении предменструальному дисфорическому расстройству статуса болезни было подвергнуто критике за необоснованную медикализацию ^[28] .

Известный специалист в области анализа клинических исследований Питер Гётше отмечает, что, когда тестировали диагностические критерии ПМДР, обнаружили, что с их помощью невозможно отличить женщин с тяжёлыми предменструальными симптомами от здоровых женщин (и даже от мужчин). Он называет ПМДР «мнимой болезнью», которую напрасно отождествляют с депрессией, и указывает также на то, что маркировка женщин предменструальным дисфорическим расстройством может помешать им получить работу или опеку над своими детьми в случае развода ^[29] .

• Tarasova M.A., Lekareva T.M., Potin V.V., Petrova N.N. Premenstrual syndrome. - SPb. : N-L, 2007 .-- 50 p. - ISBN 978-5-94869-045-2 .
• Savelyeva G.M., Serov V.N., Sukhikh G.T. Obstetrics and gynecology. - M .: GEOTAR-Media, 2010 .-- 880 p. - (Clinical recommendations). - ISBN 978-5-9704-1143-8 .
• Duda V.I., Duda V.I., Duda I.V. Gynecology. - M .: AST, 2008 .-- 896 p. - ISBN 978-5-17-033812-2 .

• National Association for Premenstrual Syndrome
• Premenstrual Syndrome on the official website of the US Department of Health and Human Services
• Premenstrual Syndrome at familydoctor.org
• Premenstrual Syndrome at Mayo clinic
• Premenstrual syndrome on the official website of the NHS (English)
• Premenstrual Syndrome at Merck Manual
• EMedicine Premenstrual Syndrome
• Premenstrual syndrome at Webmedinfo (rus.)