Hip dysplasia

Hip dysplasia is common in all countries (2–3%), but there are racial and ethnic characteristics of its distribution. For example, the incidence of congenital underdevelopment of the hip joints in newborns in Scandinavian countries reaches 4% ^[1] , in Germany - 2% ^[2] , in the USA it is higher among the white population than African Americans , and among American Indians, hip dislocation occurs in 25-50 per 1000, while congenital hip dislocation is almost not found in South American Indians , in southern Chinese and Africans .

An association of the incidence with environmental distress has been observed. The incidence in the Russian Federation is about 2 - 3%, and in ecologically unfavorable regions up to 12% ^[4] .

Dysplasia statistics are controversial. Thus, in Ukraine (2004), congenital dysplasia, subluxation and dislocation of the hip occur from 50 to 200 cases per 1000 (5–20%) of newborns ^[5] , that is, significantly (5–10 times) higher than on the same territory in Soviet period.

A direct link between increased morbidity and the tradition of tight swaddling of straightened baby legs was noted ^[6] . In peoples living in the tropics, newborns do not swaddle, do not restrict their freedom of movement, carry them on their backs (the baby’s legs are in a state of flexion and abduction), the incidence is lower. For example, in Japan , in 1975, the national tradition of tight swaddling of straightened baby legs was changed as part of a national project. The training program was aimed at grandmothers to prevent the traditional swaddling of babies ^[6] . As a result, there was a decrease in congenital hip dislocation from 1.1–3.5 to 0.2% ^[7] .

Most often this pathology occurs in girls (80% of detected cases), family cases of the disease account for about a third. Hip dysplasia is 10 times more common in those children whose parents had signs of congenital hip dislocation. Congenital dislocation of the hip is detected 10 times more often than those born during pelvic presentation of the fetus, more often during first birth. Often, dysplasia is detected when the drug correction of pregnancy, during pregnancy, complicated by toxemia . The left hip joint (60%) is more often affected, less often the right hip joint (20%) or both (20%) ^[8]

Until the first half of the last century, only the severe form of dysplasia , congenital dislocation of the hip (3-4 cases per 1000 births ^[9] ) were taken into account. In those years, "light forms" of dysplasia were not detected and were not treated. From the 70s - 90s. use the term "hip dysplasia", meaning by this not only dislocation , but also pre- dislocation and subluxation of the hip joint. The incidence figures increased tenfold.

It should be noted that the lack of clear standards and the fear of missing a heavy orthopedic pathology is the cause of overdiagnosis (20-30% at the pre-disruption stage ^[10] ). The dilemma of "immature hip joint and precursors" is usually solved in favor of dysplasia, which increases the incidence of diseases .

Hip dysplasia can manifest itself in many different forms. There are three main forms of dysplasia:

• acetabular dysplasia - acetabular dysplasia
• proximal femur dysplasia
• rotational dysplasia

In dysplasia, the shape, relationship, and size of the structures of the hip joint are significantly altered. The development of the hip joint occurs in the process of close interaction between the femoral head and the acetabulum. The distribution of the load on the bone structure determines the acceleration or deceleration of bone growth, ultimately determines the shape and head of the femur and acetabulum, as well as the geometry of the joint as a whole.

The hip joint of a newborn, even normally, is an immature biomechanical structure, its articular cavity is flattened, it is located more vertically, in comparison with the “adult joint”, the ligaments of the joint are excessively elastic. The femoral head is retained in the articular cavity due to the tension of the articular capsule, its own ligament (round ligament of the hip joint). The cartilage plate of the acetabulum, which is called the "limbus" (acetabulum lip - labrum - [Latin] lip, margin), prevents the femur from moving upwards.

In case of impaired development of the joint (with dysplasia), we see (see figure) a flatter and oblique articular cavity; excessively elastic ligaments and the articular capsule are not able to hold the femoral head in the articular cavity, it moves up and laterally (outwards). At the same time, the limbus is inverted (shifted up) and deformed, it loses the ability to hold the displacement of the femoral head. With certain movements, the head of the thigh may extend beyond the acetabulum . This condition of the joint is called “subluxation” ^[4] .

In severe form of hip dysplasia, the head of the femur completely extends beyond the acetabulum, a condition called “dislocation of the femur.” The head of the femur is located above the articular cavity, the limbus is screwed inside the joint and is located below the femoral head, the articular cavity is filled with adipose and connective tissue. This greatly complicates the reduction of dislocation ^[4] .

Hip dysplasia can manifest itself not only as a violation of the acetabulum (acetabular dysplasia), but also as an abnormal development of the proximal femur. The shape of the proximal femur is most often described by the cervical-diaphyseal angle (WAD), which is formed by the midline of the diaphysis and the line drawn through the centers of the femoral head and neck. These measurements are carried out on a frontal radiograph. Depending on the magnitude of this angle, depending on how well it corresponds to the age norm, they distinguish the normal shape of the proximal femur, dysplasia with an increase in this angle - coxa valga, dysplasia with a decrease in this angle - coxa vara. The relationship between the acetabulum and the femoral head is very important. Many methods are used to assess the geometry of the hip joint, one of which is shown in the figure. An important indicator is the centering of the femoral head and acetabulum. If you draw a line through the edges of the acetabulum (AB) and a line through the middle of the head and neck of the femur (CF), then the line CF must pass through the middle ( point O) of the line AB.

Moreover, the angle formed by these lines should approach the direct one. This is a great biomechanical sense: a uniform load on the head and the acetabulum and the normal development of these structures. The angle of concentration is closely related to the shape of the cervical-diaphyseal division. In the lower part of the figure, some forms of hip dysplasia are shown, associated with a violation of the cervical-diaphyseal angle and angle of inclination of the acetabulum. Figure A is the norm. The line of inclination of the acetabulum and the median line of the head and neck make a right angle, the center distance and the angle of inclination of the acetabulum are not changed. Figure B - the varus deformity of the proximal femur with impaired concentration. Figure B shows the shape of dysplasia with an increase in WDR at the normal angle of inclination of the acetabulum. Figure D - dysplasia, which combines the excess WAD and the excess angle of the acetabulum ^[11] .

Rotational dysplasia - a violation of the development of bones with a violation of their geometry in the horizontal plane.

Normally, in humans, the joints of the lower limbs are non-coaxial. The axis of movement of each joint does not coincide with the axis of the above- and underlying joint. The axis of the hip joint (the axis of the joint in the horizontal plane) is at a certain angle to the axis of the knee. This is due to the shape of the femur, which is twisted in such a way that the head of the femur is turned forward. As shown in the figure (top view), the axis of the knee joint, drawn through the femoral condyles, forms a certain angle with the axis of the hip joint, the line through the middle of the neck and the femoral head. This angle is called the "angle of antetrasion" The angle of antetration of the femur at birth is 15–57 ° (mean — 32 °), 20–50 ° (34 °) in 1–3-year-old children, 12–38 ° (25 °) in 4–6-year old children and 25–37 ° (12 °) in adults. The phenomenon of a decrease in the angle of antetortia with age is explained by the onset of walking and body verticalization ^[12] . In most cases, this antetrative hip - the constitutional norm . Excessive antetorcia is accompanied by a disturbance in the concentration of the femoral head relative to the acetabulum and is manifested in the child’s gait feature — gait with internal rotation of the leg, a kind of clubfoot gait.

Factors such as "the presence of joint dysplasia in parents", "pelvic presentation", "large fetus", "foot deformity", "pregnancy toxicosis," especially in girls, should be alarming in terms of possible congenital joint pathology. The risk of congenital hip joint pathology in these cases increases tenfold. Therefore, these children, even if there is no orthopedic symptoms, are considered to be at risk for congenital hip dislocation.

Most orthopedists and related specialists under dysplasia in a broad sense imply congenital inferiority of the joint , which is caused by its underdevelopment and can lead to subluxation or dislocation of the femoral head. With dislocation of the femur, the head completely loses contact with the acetabulum, with subluxation - only partially. Dysplasia in the narrow sense, or predisposition, is characterized by a violation of the development of the hip joint without displacement of the articulating elements of the joint. However, many orthopedists and surgeons use the term "dysplasia" in the collective concept, including all anomalies in it - from radiological barely detectable underdevelopment of the roof of the joint without displacing the femoral head to true dislocation ^[4] .

Thus, the classification of degrees of pathology of the hip joint in these cases should be based on clinical and radiological indicators:

Pre-dislocation of the hip joint is a clinically and radiographically determined impairment of joint development without hip dislocation (B). This condition is most often seen in newborns. It is also detected on the so-called healthy side in adolescents and adults with unilateral dislocations.

Subluxation of the femoral head - its displacement due to anteversion and valgus within the articular cavity: a) primary, b) residual (after reduction of the femoral head) (C).

Congenital dislocation of the femur (D): a) lateral or anterolateral, b) supracetabular, c) ileal high ^[4] .

It is advisable to distinguish between the concept of "violation of the development of the joint" (this is actually dysplasia) and retardation (immature joint - borderline, risk group ). Hip dysplasia is indicated by aggravated heredity, pregnancy pathology, clinical signs of hip joint instability (i.e. signs of pre-dislocation), or, especially, signs of displacement of the femoral head relative to the acetabulum (i.e. signs of subluxation or dislocation of the joint). A clinically established diagnosis must be confirmed by ultrasound data, and by the age of 3 months, X-ray examination.

The diagnosis of hip dysplasia is made primarily on the basis of clinical signs, results of ultrasound and X-ray diagnostics . Ultrasound and X-ray , informative and extremely important diagnostic methods, but are secondary to clinical methods. The diagnosis of hip dysplasia always implies the likelihood of hip dislocation and the need for urgent treatment.

An orthopedic surgeon should be suspicious or diagnosed in a timely manner when examining newborns in a maternity hospital. Further, sick children and children at risk are observed by an orthopedist at the place of residence. All sick children and newborns at risk are prescribed orthopedic treatment, which continues until the final diagnosis is clarified.

All these children should be monitored by an orthopedist and should be examined using ultrasound, and from the age of 3 months using the x-ray method . The diagnosis is finally formulated by the orthopedic doctor at the place of residence on the basis of the examination, the results of instrumental methods and on the basis of the dynamic observation of the child ^[4] .

Clinical symptoms

The study of the child has features depending on its age and the degree of violation of the functional state of the hip joint. Inspection is carried out in a quiet and peaceful atmosphere, in a warm room, after feeding, in a state of maximum muscle relaxation. There are 4 groups of clinical tests that can indicate hip dysplasia in children of the first year of life:

• skin fold asymmetry
• hip shortening
• Marx-Ortolani slippage symptom
• hip abduction limit

First of all, pay attention to the symmetry of the skin folds of the thigh, bearing in mind that with bilateral pathology, this symptom may not be visible. The asymmetry of skin folds is more informative in children older than 2-3 months of age. Skin folds with congenital dislocation of the hip are located at different levels, differ in depth and shape. The gluteal, popliteal and inguinal folds have diagnostic value. On the side of subluxation or dislocation, they are deeper and more. This symptom is observed in half of the sick children and “by itself” has no diagnostic value ^[13] .

The often observed asymmetry of skin folds on the thigh, especially in newborns , has no diagnostic value, it occurs in perfectly healthy babies.

A reliable diagnostic criterion is the phenomenon of hip shortening due to the posterior displacement of the femoral head relative to the acetabulum. He points to the most severe form of hip dysplasia - congenital dislocation of the hip. The test is considered positive if the supine child with the legs bent at the knee and hip joints, the knee on the affected side is lower.

The gold standard for early diagnosis of hip dysplasia is a Marx-Ortolani symptom (see figure). The symptom of slipping is described by the Soviet orthopedist V.O. Marx in 1934 and independently from him by the Italian pediatrician Marino Ortolani in 1936 as a symptom of a “click” ^[13] . Vasily Oskarovich Marx describes the symptom of slipping proposed by him:

“The child is placed on his back, and his face is turned to a doctor. The latter bends both legs of the patient in the hip and knee joints and grips the thighs with his hands so that the thumbs are located on the inner and the other fingers on the outer surfaces of the thighs. The doctor slowly, avoiding forced movements, extends the hips evenly in both directions. No effort is required to obtain leads, since in this position the child loses the ability to resist. In normal relations in the joints, both hips in the position of extreme abduction almost touch the outer surfaces of the table plane. With dislocation, the head of the thigh slips into the acetabulum at the time of abduction, which is accompanied by a characteristic push. If after this reposition the thigh is left in the position of abduction, it itself begins to be driven and, having reached a certain degree of reduction, produces a quick jogging movement in the direction of reduction, corresponding to the moment of dislocation of the head from the acetabulum. Such a movement is easy to notice if you carefully monitor the resulting thigh "

^[13]

Since then, this simple and informative test has changed little and is successfully used to diagnose instability and congenital dislocation of the hip joints in infants. Of course, a certain practical skill is required to perform this test, and most importantly, the correct interpretation of its results, its comparison with other symptoms and research results.

However, the mere fact of Marx-Ortolani's positive symptom in children during the first two weeks of life does not at all indicate a hip joint disease. This symptom can also occur in perfectly healthy babies. Соотношение больных и здоровых новорождённых, у которых был выявлен симптом соскальзывания , составляет соответственно 60 и 40 % случаев. 60 % новорождённых «выздоравливают» в первую неделю жизни, а 88 % в первые 2 месяца. Оставшиеся 12 % собственно и составляют различные стадии истинной дисплазии тазобедренного сустава. Этот симптом теряет своё значение с возрастом больного ребёнка, он выявляется только у 25 % детей старше 2-3 недель. Ограничение отведения бедра на стороне дисплазии является характерным признаком дисплазии тазобедренных суставов.

«Если при выявлении врождённого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорождённого можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60°, то у новорождённого, по-видимому, — врождённый вывих бедра. У здорового семи — восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60—70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°, то имеется, вероятно, врождённый вывих бедра. Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания (цит. по В. О. Марксу ^[13] )»

Рентгенологическая диагностика

Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. Прежде всего проводят вертикальную срединную линию, она проходит через середину крестца. Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи, через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Через наружно верхний край, перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина . Часто бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В этих случаях пользуются методом Рейнберга: симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной). Она и будет обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины. Через края вертлужной впадины проводят касательную линию до пересечения с горизонтальной линией Хильгенрейнера. Образованный угол называется «ацетабулярный угол» или угол наклона крыши вертлужной впадины.

К вспомогательным линиям относят линию Шентона и Кальве. Линия Шентона (запирательно-бедренная дуга) в норме «представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра» (В. О. Маркс, 1978). При патологии (смещении бедра латерально и вверх) эта линия разрывается.

При дисплазии ядра окостенения появляются позже, размеры их меньше, они развиваются медленнее. В норме ядро окостенения головки бедренной кости большей своей частью располагается медиальнее линии Перкина и ниже линии Хильгенрейнера. При подвывихе и вывихе она смещается вверх и латерально. Ядра окостенения головки бедра появляются у девочек в 4 месячном, у мальчиков в 6 месячном возрасте.

Величина ацетабулярного угла в норме составляет менее 30° у новорождённых и около 20° у детей от 3 месяцев и старше.

«У нормального новорождённого угол наклона крыши ( ацетабулярный угол ) равен в среднем 25—29°. Угол наклона у грудного [ребенка в связи с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18,4 У девочек — 20,0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15,0° у детей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, означают задержку нормального окостенения, то есть ту или иную степень дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы исчезают обычно впервые месяцы жизни младенца» (Маркс В. О.)

Очень важный показатель, характеризующий дисплазию тазобедренного сустава , — «величина h», характеризующая вертикальное смещение головки бедра. Это расстояние от линии Хильгенрейнера до центра головки бедра, то есть примерно до середины видимой на рентгенограмме метаэпифизарной пластинки бедренной кости (на 1-1,5 мм выше).

В норме величина «h» составляет от 9 до 12 мм. Уменьшение этого размера или различие его справа и слева указывают на дисплазию.

И ещё один важный показатель — величина «d» — показатель латерального смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Это расстояние от дна вертлужной впадины до линии «h». В норме он не превышает 15 мм.

Ультразвуковая диагностика

Ультрасонография тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом ^[14] . Основным показанием к применению этого метода является факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3-х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6-ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребёнка.

При фронтальном срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы . В данном случае головка бедра центрирована, это норма. При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию, параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый «угол α» — угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши. По мере созревания, этот угол увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши. В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы ^[15] .

• Угол α — образован основной линией (проводится параллельно латеральной стенке подвздошной кости) и линией костной крыши — проводится от нижнего костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины.

Данный угол характеризует степень развития костной крыши.

• • Угол β — образован основной линией и линией хрящевой крыши — проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину лимбуса .

Основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных суставах в пределах дозволенного диапазона.

«Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребёнка и обеспечить им функцию. У детей первых 2—3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры — разведение ножек с помощью мягких прокладок ( широкое пеленание , подушка Фрейка и др.), гимнастику с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц. Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пелёнки, „штанишки“ Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины. В этом возрасте совершенно недопустимо применение жёстких конструкций, то есть шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем ^[16] »

Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: стремена Павлика , подушка Фрейка, шина Виленского, шина Волкова. В тяжёлых случаях применяется одномоментное вправление вывиха и кокситная повязка . При неэффективности консервативного лечения применяют различные виды корригирующих операций. Одним из методов лечения лёгких дисплазий и профилактики является широкое пеленание .

Стремена Павлика

В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врождённого вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал, «функционального метода лечения». В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жёсткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжёлое заболевание «асептический некроз головки бедренной кости» (30 % детей, которым проводилось лечение ^[17] ).

Павлик так определил суть своего изобретения:

«Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребёнка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребёнок не в состоянии удерживать приведённые нижние конечности в сгибании. Это является не физиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии… Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения» ^[18] .

С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика — золотой стандарт детской ортопедии. В современном виде стремена Павлика представляют собой ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика), с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают «позади колена», сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе ^[19] .

Широкое пеленание

Широкое пеленание применяют у детей «группы риска», у новорождённых с УЗ признаками «незрелого сустава», а также в тех случаях, полноценное лечение по каким-либо причинам провести невозможно. Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пелёнки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60—80° ^[19] .

Массаж и лечебная гимнастика

Задача ЛФК — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка , достаточной для полноценного физического развития . Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объёма движений и повышение уровня здоровья ребенка . Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий ^[20] .

Вправление вывиха и лечение кокситной повязкой

В 1896 году Адольф Лоренц опубликовал первые случаи излечения врождённого вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей длительной фиксацией ног кокситной гипсовой повязкой в положении сгибания и отведения в тазобедреном суставе под прямым углом (первое положение Лоренца). Закрытое вправление вывиха проводят детям от 2 до 6 лет. До 2-летнего возраста вправление вывиха бедра достаточно эффективны, и обычно применяют функциональные методы вправления (отводящие шины или стремена Павлика), кроме того после вправления вывиха приходится держать ребёнка в гипсовой повязке около 6 месяцев, и этот метод не рекомендован до тех пор, пока ребёнок не научится вести себя опрятно ^[21] . После 5 летнего возраста бескровное вправление вывиха технически сложно или даже невозможно. В этих случаях применяют хирургическое лечение — открытое вправление.

В отдельных случаях вправление высоких вывихов бедра возможно методом скелетного вытяжения у детей в возрасте от 1.5 до 6-8 лет. Чем больше возраст ребёнка, тем больше вероятность в необходимости завершения лечения хирургическим путём.

Хирургическое лечение

Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы ^[22] :

1. Открытое вправление вывиха
2. Операции на проксимальном отделе бедренной кости (корригирующие варизирующие и деротационные остеотомии)
3. Операции на тазовом компоненте (остеотомия таза по Хиари)
4. Паллиативные операции (Шанца, Кенига)

Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжёлым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребёнка, так и во взрослой жизни.

Диспластический тазобедренный сустав прежде всего характеризуется не конгруэнтностью , то есть несоответствием суставных поверхностей шаровидной головки бедренной кости и вертлужной впадины. При дисплазии радиус вертлужной впадины больше радиуса головки бедренной кости, площадь контакта суставных поверхностей меньше, нагрузка на суставную впадину существенно выше. Это с одной стороны обеспечивает большую свободу движения, а с другой стороны снижает устойчивость сустава к физическим нагрузкам ^[23] .

Дисплазия тазобедренного сустава, чаще всего дисплазия вертлужной впадины, до определённого возраста являющаяся проблемой детской ортопедии. Если биомеханические нарушения в результате дисплазии не превышают критического уровня (стадия подвывиха или вывиха тазобедренного сустава), какие-либо отклонения в физическом развитии детей, подростков и молодых людей не выявляются.

Напротив, замечено, что люди с ацетабулярной дисплазией имеют высокую потребность в двигательной активности, хорошую моторику, они чаще занимаются физкультурой, спортом, танцами, нередко имеют успехи в этом виде деятельности. Этому способствует врождённая гипермобильность суставов, высокая эластичность связок и конституционный тип физического развития.

Большинство из них женщины (см статистику при врождённом вывихе бедра ), которые составляют группу риска рождения ребёнка с врождённым вывихом бедра. У половины пациентов выявляется двусторонние дисплазии с преимущественным поражением тазобедренных суставов. Нередко дисплазия тазобедренного сустава — рентгенологическая находка, после которой только половина «вспоминает» историю «врождённого вывиха бедра» в младенчестве ^[23] .

Дисплазия тазобедренного сустава выявляется при рентгенологическом исследовании . Схема разметки. Линия АВ: нижний контур «фигуры слезы» — наружный край вертлужной впадины (в норме образует угол с горизонтальной осью 40-45 °). Линия ВF проведена вертикально вниз от наружного края вертлужной впадины (в норме головка бедренной кости не выступает кнаружи от проведённой линии). Линия CE проведена через центры головки и шейки бедра (в норме проходит через середину отрезка AB, несоответствие свидетельствует о децентрации гловки бедренной кости в вертлужной впадине. Линия CD — ось бедренной кости, которая с линией CE образует шеечно-диафизарный угол (в норме угол 120—130 °, увеличение угла свидетельствует о coxa valga, уменьшение о coxa vara.

Наиболее информативным признаком дисплазии вертлужной впадины является угол наклона плоскости входа во впадину (В. Н. Гурьев, 1975), который образуется линиями от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы» и от нижнего контура последней к горизонтальной плоскости. Увеличение угла свыше 40-45 ° расценивается как проявление дисплазии тазобедренного сустава. Другим важным показателем является нарушение центрации головки бедренной кости: несоответствие линии, проведённой через центры головки и шейки бедра и линии, проведённой через центр вертлужной впадины перпендикулярно линии, соединяющей края вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Многие авторы рассматривают дисплазию тазобедренного сустава как предболезнь ^[11] , которая при неблагоприятных условиях может проявляться в виде диспластического коксартроза, который встречается у 86,3 % всех заболеваний тазобедренного сустава, значительно опережая травматический коксартроз ^[23] .

Диспластический коксартроз

Диспластический коксартроз развивается на фоне дисплазии тазобедренного сустава чаще в возрасте 25 — 55 лет, на фоне гормональной перестройки организма при беременности и в послеродовом периоде, а также на фоне снижения двигательной активности и ухудшения функционального состояния мышц тазобедренного сустава. Обычно начало заболевания связывают с прекращением занятий спортом , со снижением активного образа жизни, травмой сустава или родами.

Начало заболевания острое, течение — быстро прогрессирующее. Клинически диспластический коксартроз проявляется «неудобством», неприятными ощущениями в области тазобедренного или коленного сустава, ограничением отведения и ротации бедра. В начальной стадии рентгенологически определяются краевые разрастания в области верхне-наружного края вертлужной впадины, уплотнение костной пластинки в области крыши вертлужной впадины. В поздних стадиях определяется кистовидная перестройка головки бедренной кости и ацетабулярной области, которую необходимо отличать от зон перестройки при асептическом некрозе головки бедренной кости. Исход заболевания — анкилозирование сустава, с формированием порочной установки бедра в положении сгибания, приведения и наружной ротации. В отличие от иных форм коксартроза ( артроза после травмы сустава и асептического некроза головки бедренной кости ), анкилоз сустава встречается достаточно редко. Показанием к хирургическому лечению ( эндопротезирование тазобедренного сустава ) является болевой синдром и порочная установка бедра ^[24] .

Таким образом, пациенты , у которых в анамнезе имеются указания на врождённый вывих бедра или выявлена дисплазия тазобедренного сустава, относятся к группе риска в плане развития тяжёлого заболевания тазобедренного сустава — диспластического коксартроза.

Учитывая высокую распространённость диспластического варианта развития тазобедренного сустава, тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз , одной из задач амбулаторной ортопедии прежде всего является раннее выявление и диспансерное наблюдение пациентов с признаками дисплазии тазобедренного сустава .

При выявлении дисплазии необходимо диспансерное наблюдение , которое включает в себя ежегодный осмотр ортопеда с обязательным рентгенологическим обследованием. При этом следует учитывать генетически обусловленную потребность двигательной активности этого контингента. Профилактика диспластических кокс артрозов заключается в соблюдении ортопедического режима (избегать травм и движений, связанных с инерционными нагрузками на сустав , таких как ( бег , прыжки, поднятие тяжестей), а также в активном занятии физической культурой , направленной на укрепление мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав (группа ягодичных мышц, 4-х главая мышца бедра, разгибатели спины и мышцы брюшного пресса): плавание, ходьба на лыжах и т. п. Для женщин важны правильно организованные занятия ЛФК и соблюдение ортопедического режима в до- и послеродовом периоде ^[25] .

Патологический вывих бедра и неоартроз при врождённом вывихе бедра

Если вывих бедренной кости не устранён, то, следуя известному биологическому закону «функция определяет форму», растущие кости таза и бедренная кость изменяются, приспосабливаясь к новым условиям нагрузки. Головка бедренной кости теряет обычную шаровидную форму и уплощается. Пустая вертлужная впадина уменьшается в размерах, а в месте нового расположения головки бедренной кости (в области крыла подвздошной кости) формируется новая суставная впадина. Вновь образованный сустав называют «неоартроз». Это — неполноценный сустав , однако он десятки лет «служит» тем пациентам , которым по разным причинам не был устранён врождённый вывих бедра .

При неправильном лечении врождённого вывиха бедра в детском возрасте , бедренная кость смещается вверх за пределы вертлужной впадины и упирается в тазовую кость ...

«В этом месте образуется новая впадина — „впадина вывиха“. Эта впадина делается глубокой из-за развивающегося в ней костного выступа и хорошо удерживает головку от дальнейшего смещения вверх. До известной степени это является самоизлечением.» ^[26]

Образуется новый сустав ( неоартроз ). Нередко неоартроз сочетается с патологическим вывихом бедра . Неоартроз сочетается с анатомическим и функциональным укорочением бедра и резким снижением функции отводящих бедро мышц. Функционально это достаточно полноценный сустав, позволяющий выполнение бытовых движений и ходьбы (при компенсации укорочения), которая характеризуется классическим синдромом Тренделенбурга . В современной ортопедической практике встречается крайне редко.

Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении условно благоприятный. В случае недостаточных профилактических мероприятий развивается диспластический коксартроз , с необходимостью специального лечения, включая эндопротезирования сустава в последней стадии заболевания.

У многих животных, так же как и у человека, может встречаться дисплазия тазобедренного сустава. Этим заболеванием могут страдать собаки крупных пород, такие, как лабрадоры и немецкие овчарки . Также отмечено у волков и, иногда, у кошек .

• Osteoarthrosis
• Дисплазия
• Пороки развития
• Вывихи

• Малахов О.А. Врождённый вывих бедра (неопр.) . Архивировано 27 марта 2012 года.
• Угнивенко В. И. Дисплазия тазобедренного сустава (неопр.) . Архивировано 27 марта 2012 года.

• Угнивенко В. И. Диагностика и лечение диспластического коксартроза в амбулаторных условиях (неопр.) . Архивировано 28 января 2012 года.

• Колесов В.В. Лечение врождённого вывиха бедра по методике Колесова (неопр.) .

• Врождённый подвывих бедра (неопр.) . Архивировано 27 марта 2012 года.
• Врожденный вывих бедра (слайд-лекция) (неопр.) .
• Дисплазия тазобедренных суставов у новорождённых